Statytojo (užsakovo): fizinio asmens – vardas, pavardė; juridinio asmens – pavadinimas, įmonės kodas

UAB „Dzūkijos vandenys“

(adresas, tel., el. paštas)

PRAŠYMAS PRISIJUNGIMO SĄLYGOMS GAUTI

20......-......-.....

Prašau parengti ir išduoti prisijungimo sąlygas

statinio pavadinimas (pagrindinė statinio naudojimo paskirtis), statybos adresas

Statinio kategorija (pažymėti): ☐	ypatingas, ☐ neypatingas, ☐ nesudėtingas.

Statinio statybos rūšis (pažymėti): ☐nauja statyba, ☐ rekonstravimas, ☐ kapitalinis remontas.

Planuojama veikla

Geriamojo vandens tiekimas:

m³/d.,	m³/hmax, reikalingas vandens slėgis įvade atm.

Gaisrams gesinti vandens tiekimas: lauko l/s, vidaus l/s.

PASTABA. Vandens kiekis gaisrų gesinimui turi būti nurodytas vadovaujantis „Lauko gaisrinio vandentiekio tinklų ir statinių projektavimo ir įrengimo taisyklėmis“ (Patvirtinta Priešgaisrinės apsaugos ir gelbėjimo departamento prie Vidaus reikalų ministerijos direktoriaus 2009 m. gegužės 22 d. įsakymo Nr. 1-168 redakcija). Neįrašius vandens kiekio Prašyme-paraiškoje, vandens tiekimas gaisrams gesinti nebus įvertintas bei UAB „Dzūkijos vandenys“ vandens tiekimo gaisrų gesinimui negarantuoja.

Gamybinio vandens tiekimas:

m³/d.,	m³/hmax, reikalingas vandens slėgis įvade atm.

Vandens tiekimas statybos reikmėms:	reikalingas / nereikalingas (pabraukti).

Nuotekų išleidimas:

m³/d.,	m³/hmax, nuotekų užterštumas: BDS7	mg/l,

riebalai	mg/l ; kt. .

Lietaus vandens išleidimas: l/s, drenažas	l/s, nuotekų užterštumas – naftos produktų

mg/l; kt. .

7. Kiti reikalavimai

(rekonstrukcija, iškėlimas, statyba ant tinklų ir pan.).

Prie prašymo pridedami dokumentai (kopijos):

žemės nuomos, subnuomos, panaudos sutartis (jei tokia yra);

sklypo ribų planas;

pažymėjimas apie Nekilnojamojo turto registre įregistruotus statinius (butus, patalpas) ir teises į juos; projektiniai pasiūlymai (jeigu jie buvo rengiami);

situacijos schema su nurodytomis gatvėmis bei sklypu ar pastatu (jeigu yra);

kiti

Paruoštas prisijungimo sąlygas:

pateikti paštu, adresu	el. paštu	(Siunčiant el. paštu, statytojas privalo informuoti el. būdu, kad sąlygas gavo.)

atsiims statytojas arba projektuotojas, informavus tel.	, ir / ar el. paštu

PASTABA. Statytojas per 10 darbo dienų privalo informuoti, kad su prisijungimo sąlygų reikalavimais sutinka arba nesutinka, neinformavus - laikysime, kad sąlygos statytoją tenkina.

Pateikti duomenys tikri:

Statytojas

(parašas, vardas, pavardė, tel.)

Projektuotojas

(parašas, vardas, pavardė, tel.)

Už pateiktų duomenų tikrumą atsako statytojas	Prašymą priėmė

Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

PASTABA. Prisijungimo sąlygos išduodamos per 10 darbo dienų nuo statytojo (užsakovo) prašymo išduoti šias sąlygas gavimo dienos.